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茨城県 第 号

受講希望日（必須） 選択してください令和5年10月19日（木）ホテルグランド東雲令和5年11月16日（木）ホテルレイクビュー水戸令和5年12月21日（木）ホテルグランド東雲令和6年1月18日（木）ホテルレイクビュー水戸令和6年2月22日（木）ホテルグランド東雲令和6年3月12日（火）ホテルレイクビュー水戸

登録事項変更
登録事項に変更がある方は、当てはまる項目全てにチェックを入れてください。
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氏名変更あり住所変更あり本籍変更あり従事先変更あり

備考・メモ欄
（例）車いすを利用している。　（例）他県登録であるが受講したい。